1.您在此半年内的性欲如何?(频次与质量) -------------------------------- A 经常 B 偶尔 C 正常
2.您是否感到精神萎靡不振，易疲劳，记忆力下降？-------------------A 经常 B 偶尔 C 正常
3.您是否经常感到头昏，畏光？ ------------------------------------------- A 经常 B 偶尔 C 正常
4.您是否有耳鸣?感到身边常有气流或声音响动? ----------------------------- A 经常 B 偶尔 C 正常
5.您是否有在下蹲时间较长时，站起时会头晕甚至眼前发黑?-------------A 经常 B 偶尔 C 正常
6.您是否较多数家人或朋友都明显的怕冷?----------------------------------- A 经常 B 偶尔 C 正常
7.你是否有腰部酸痛及向下腹、下阴放射？-----------------------------------A 经常 B 偶尔 C 正常
8. 您是否站立时间较长后（30分钟），睾丸部位会有下坠痛感？----------A 经常 B 偶尔 C 正常
9.您的龟头神经是否非常敏感,即使是身着较为宽松的内裤?-------------------A 经常 B 偶尔 C 正常
10.您的阴茎勃起和持久能力怎样? --------------------------------------------A 难 B 易 C 易且坚
11. 您有过早泄的病史吗?时间? ----------------------------- A 有,两年以上 B 有,时间不长 C 没有
12. 您最近有梦遗吗？频密吗？ ------------------------------------------- A 经常 B 偶尔 C 正常
13. 您在正常饮食情况下，夜尿次数多么？ --------------------------------- A 经常 B 偶尔 C 正常
14. 是否在性生活后，感到疲劳，需休息1－2小时才能恢复？-----------A 经常 B 偶尔 C 正常
15. 您一般的同房时间是: ---------------------------------A 3分钟以下 B 3-10分钟 C 10分钟以上
16.小便后，尿道口有排出混浊液体吗？ ------------------------------------ A 经常 B 偶尔 C 正常
17. 您有在白天滑精的现象吗? ------------------------------------------- A 经常 B 偶尔 C 正常
18. 您在排精过程中或排精后，有否带血性液体排出？ ----------------A 经常 B 偶尔 C 正常
19. 您是否有手淫习惯？---------------------------------------------------A 经常 B 偶尔 C 没有
20. 您的阴茎在勃起时有向下弯曲吗？ ------------------------------A 明显弯曲 B 稍微弯曲 C 没有
