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疾病治疗：精液异常的综合治疗

日期：2009-9-15 点击：

    特发性少弱畸精子症（iOAT）的治疗
    如果精子密度>106/ml，自然怀孕的概率仅依赖于精子的活力、说动率和形态，虽然这些指标能很好地区生育男性和不育男性的精液质量，但其预后价值意义有限。对于精子密度>20×106/ml而精子活力或形态异常男性的不育症患者而言，病因不明确者比病因明确的患者自然怀孕率的概率反而大40%。因此，对于精子密度正常而按照WHO标准精子活力略低的iOAT患者可能根本不需要治疗。
    有益于即使给予安慰剂，部分不育患者的精液质量可能会由于精神状态的改善而改善，因此，按照询证医学的原则，判断iOAT的治疗效果必须设立对照并且至少进行单盲实验，除了精液分析，做好以女方妊娠作为最终判断指标。最近有报道表明，重组的FSH（rFSH）能显著改善无生精阻滞的iOAT患者的精液质量及配偶妊娠率。枸橼酸他莫西芬（TC）能刺激促性腺激素的分泌、直接作用于Lrydig细胞并能增加输出小管及附睾中的双氢睾酮含量，是治疗iOAT的经验性药物之一。TC可以明显提高iOAT患者的精子密度从而提高妊娠率。TC(10mg×2/d)与十一酸睾酮（TU：40mg×3/d）联合应用6个月，较单用TC能更有效地提高iOAT患者的精子密度、活力及正常形态精子百分率，9个月时，TC＋TU治疗组配偶妊娠率较安慰剂对照组也显著提高。男性的附属性腺是睾酮依赖性，合用睾酮可能改善了附睾性腺的功能从而提高了疗效。
    一项安慰剂对照、双盲随机设计的研究观察了叶酸与硫酸锌对不育男性的治疗效果，结果表明，叶酸（5mg/d）与硫酸锌（66mg/d）合用26周后，不育患者的精子密度提高了74%。二者产生的效果的具体机制不清，可能与它们的抗氧化作用有关。
    研究表明，iOAT患者睾丸中肥大细胞较正常生育男性增多，应用肥大细胞拮抗剂曲尼斯特可改善iOAT患者的精子密度，但不能改善其他精液参数。
    L-肉碱（LC）和乙酰-L-肉碱（ALC）在附睾中高度浓缩，在精子代谢和成熟中起重要的作用，它们与精子运动有关，并具有抗氧化特性。LC与ALC联合应用治疗男性不育近来受到广泛关注。一项多中心随机对照的临床研究表明，LC(1.0g×2/d )与ALC（0.5g×2/d）合用治疗iOAT患者，与对照组相比，可显著提高每次射精中前向运动精子和运动精子总数，提高女方临床妊娠率。LC(1.0g×2/d )与ALC（0.5g×2/d）与非甾体抗炎药（NSAID）心若西康（C：30mg/4d直肠给药）三药合用较对照组及单纯LC与ALC合用在精子密度、活力、正常形态精子百分率及妊娠率均显著提高。LC与ALC改善精液质量主要通过改善输出小管及附睾管的微环境，而不是通过提高附睾功能。NSAID提高肉碱效果的生物化学机制尚不完全清楚，但直肠给药比口服及注射给药提高精液参数的效果好，可能与直肠给药可以通过直肠-前列腺淋巴通路使药物直接进入精浆起作用有关。脂溶性的新诺西康（C）容易通过直肠黏膜吸收，因此比水溶性的NSAID效果好，输出小管及附睾精浆中的前列腺素含量与精子数量有关，少精子症患者精浆中前列腺增多。研究表明，除虫肉碱可使输出小管及附睾管精浆内前列腺素E2含量增加，从而影响精子数量。而NSAID可稳定溶酶体膜，防止凋亡发生，病可抑制前列腺素的合成。NSAID提高肉碱效果可能于此有关。
    传统的抗氧化物如维生素E、C、乙酰半胱氨酸等治疗iOAT患者的效果不确定。一项前瞻性的对照、双盲设计研究表明，维生素E＋C并不能改善男性不育患者精液质量。
    iOAT由于病因复杂多样，具体的发病机制尚不明了，因此缺乏具有针对性的病因治疗。目前虽然尚无药物治疗iOAT的效果毫无争议，但TC与FSH可能是最有效的无。可以认为，TC＋TU、(C＋)LC＋ALC是有效的治疗组合。有关iOAT治疗效果的评价，今后还需要更多的多中心临床实验来加以证实。

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